Evaluación vascular previa a la compresión: cuándo es segura y cuándo no

La compresión terapéutica es una herramienta fundamental en el tratamiento de muchas úlceras de la pierna, pero no puede aplicarse de forma automática. Antes de decidir si una compresión es adecuada, hay una pregunta que debe responderse siempre: ¿llega suficiente sangre arterial a esa pierna para tolerarla con seguridad?

La evaluación vascular previa no es un trámite ni una formalidad. Es el paso que marca la diferencia entre un tratamiento eficaz y uno potencialmente dañino.

Cuando la compresión necesita una comprobación previa

No todas las piernas con una herida son iguales. Dos úlceras con un aspecto externo similar pueden esconder situaciones circulatorias muy distintas. En algunas personas, el problema es claramente venoso; en otras, existe una combinación de alteraciones venosas y arteriales que cambia por completo el enfoque terapéutico.

Como explica Ana Igualada, “una de las diferencias más llamativas se observa en la respuesta al tratamiento desde las primeras semanas: úlceras aparentemente iguales pueden evolucionar de forma opuesta tras iniciar la compresión”. Mientras unas reducen edema, mejoran el dolor y empiezan a granular, otras empeoran rápidamente, incluso cuando la técnica de compresión es correcta.

En los casos en los que no se ha evaluado bien la circulación arterial, es frecuente observar aumento del dolor, estancamiento de la herida o deterioro del lecho. Esto genera confusión tanto en el paciente como en el profesional, porque el tratamiento “debería” funcionar. Sin embargo, como señala Ana Igualada, “la diferencia no estaba en la herida en sí, sino en lo que esa pierna podía tolerar”. El aspecto externo de la úlcera, por sí solo, no basta para decidir la estrategia terapéutica.

Qué se evalúa realmente antes de aplicar compresión

La evaluación vascular no consiste únicamente en observar la pierna o la herida. Implica valorar si la sangre arterial llega con la presión y el flujo suficientes para mantener vivo el tejido y permitir la cicatrización.

En la práctica clínica, esta valoración combina la historia clínica, la exploración física y pruebas objetivas. Tal y como explica Ana Igualada, “más allá del aspecto de la herida, lo fundamental es confirmar que existe un aporte arterial suficiente y estable”. Para ello, se tienen en cuenta antecedentes como diabetes o enfermedad vascular, la presencia de dolor en reposo o al caminar, cambios de temperatura o coloración cutánea y alteraciones de la sensibilidad.

Las guías de la European Wound Management Association (EWMA) insisten en que toda úlcera en la pierna debe evaluarse desde el punto de vista vascular antes de iniciar compresión, y señalan el índice tobillo-brazo (ITB) como parte esencial de ese cribado. Esta recomendación no pretende retrasar el tratamiento, sino evitar que la presión externa se aplique en una extremidad con un aporte arterial insuficiente, lo que podría agravar el daño tisular.

Por qué la circulación arterial es el punto crítico

La compresión ejerce una presión externa que modifica la dinámica de la sangre en la pierna. Cuando la circulación arterial es adecuada, esa presión no impide que la sangre rica en oxígeno llegue al tejido. Cuando no lo es, el equilibrio se rompe.

Las guías clínicas europeas de la European Society for Vascular Surgery (ESVS) subrayan que la seguridad de la compresión depende directamente de que exista una presión arterial suficiente a nivel del tobillo. En su documento de 2022, la ESVS advierte que, sin una comprobación objetiva previa, la compresión puede reducir aún más el aporte de oxígeno y provocar daño isquémico en pacientes con enfermedad arterial asociada.

Este punto explica por qué una compresión que funciona bien en unas personas puede resultar perjudicial en otras.

Pruebas habituales para valorar si la compresión es segura

Cuando la exploración clínica genera dudas, se recurre a pruebas sencillas y no invasivas que permiten valorar de forma objetiva la circulación arterial. Estas pruebas no buscan diagnosticar enfermedades complejas, sino responder a una pregunta muy concreta: ¿puede esta pierna tolerar una compresión sin riesgo?

En este contexto, Ana Igualada destaca que “el índice tobillo-brazo aporta una información esencial, pero siempre debe interpretarse dentro del contexto clínico del paciente”. Incluso con valores aparentemente aceptables, la presencia de dolor en reposo, cambios cutáneos o antecedentes de diabetes obliga a extremar la precaución.

La evidencia muestra además que la evaluación vascular no sirve solo para decidir si se aplica o no compresión, sino para ajustar su intensidad. En úlceras de origen mixto, distintos estudios han demostrado que una compresión modificada puede ser segura y beneficiosa cuando se aplica con criterio y seguimiento estrecho. Una revisión clínica concluyó que presiones aproximadas de 20–30 mmHg pueden favorecer la cicatrización cuando el ITB se sitúa entre 0,5 y 0,8.

Qué puede pasar si se omite esta evaluación

Omitir la evaluación vascular previa es uno de los errores más frecuentes en el manejo de las heridas de la pierna. En el mejor de los casos, la compresión será ineficaz y la herida no avanzará. En el peor, puede provocar dolor intenso, deterioro del tejido y complicaciones evitables.

Cuando una herida empeora tras iniciar compresión, como señala Ana Igualada, “no siempre significa que la técnica sea incorrecta; muchas veces indica que la circulación arterial no se valoró adecuadamente antes de aplicarla”.

Evaluar no retrasa el tratamiento, lo hace seguro

Existe la falsa idea de que evaluar la circulación retrasa el inicio del tratamiento. En realidad, la experiencia clínica demuestra lo contrario. Medir y valorar la circulación permite elegir desde el principio la intensidad adecuada de la compresión o decidir cuándo es preferible posponerla.

Ana Igualada lo explica de forma muy clara: “evaluar la circulación no es un freno, es una forma de elegir el camino correcto desde el inicio”. Iniciar una compresión sin saber si la pierna puede tolerarla puede llevar a dolor, retrocesos y cambios de estrategia que, en realidad, retrasan mucho más la curación.

Lejos de ser una pérdida de tiempo, evaluar protege el tejido, reduce el sufrimiento del paciente y permite un proceso de cicatrización más estable.

Un mensaje clave para entender la compresión con criterio

La compresión terapéutica no es buena o mala por sí misma. Su seguridad depende del contexto circulatorio en el que se aplica. La evaluación vascular previa es la herramienta que permite situarla en el lugar correcto.

Comprender este paso ayuda a entender por qué no todas las heridas se tratan igual y por qué, en palabras de Ana Igualada, “en heridas complejas, ir más despacio al inicio suele ser la forma más rápida y segura de llegar al objetivo final: la cicatrización”.