Heridas quirúrgicas que no cierran: causas reales y cuándo acudir a una unidad especializada

La mayoría de las heridas quirúrgicas siguen un curso de cicatrización relativamente predecible. Tras la intervención aparece una inflamación inicial, el tejido comienza a reorganizarse y, poco a poco, los bordes cutáneos se aproximan hasta lograr el cierre. En condiciones normales, este proceso avanza de forma progresiva, aunque no siempre al mismo ritmo en todos los pacientes.

Sin embargo, en un número nada desdeñable de casos, esa evolución se interrumpe. La herida deja de mostrar cambios visibles, parece estancarse o incluso empeora tras una fase inicial favorable. Cuando esto ocurre, no se trata de un simple retraso ni de una cuestión estética. Estamos ante una herida quirúrgica con cicatrización alterada, una situación clínica que requiere una valoración especializada para evitar infecciones, reaperturas persistentes o la cronificación del problema.

La enfermera experta en heridas Mercedes Fraile de Bustos lo resume: “Cuando una herida quirúrgica no avanza, casi nunca es por casualidad. Siempre existe una causa que está interfiriendo en el proceso, aunque no siempre sea evidente a simple vista”.

Por qué una herida quirúrgica puede dejar de cerrar

La cicatrización es un proceso complejo que depende del equilibrio entre múltiples factores locales y generales. Cuando alguno de ellos falla, la reparación se ralentiza o se detiene por completo. Las guías europeas de manejo de heridas coinciden en que la cicatrización es un proceso complejo y multifactorial. Conceptos desarrollados por la European Wound Management Association (EWMA) como la preparación del lecho de la herida —que incluye evaluación de biofilm, tejido desvitalizado y desequilibrio del exudado— ilustran cómo diversas barreras pueden detener el avance de una herida. 

Documentos técnicos adicionales de EWMA respaldan prácticas como el desbridamiento y evaluación continua del tejido, mientras que bibliotecas de guías como las de GNEAUPP proporcionan recomendaciones integrales sobre el manejo de heridas crónicas.

Asimismo, resúmenes de evidencia de NICE sobre heridas crónicas destacan la necesidad de abordar múltiples determinantes de cicatrización, incluyendo la carga bacteriana y el entorno de la herida.

La infección ocupa un lugar central entre las causas más frecuentes. En algunos casos se manifiesta de forma evidente, con aumento del dolor, enrojecimiento, calor local o mal olor. En otros, adopta una forma mucho más discreta. La herida no empeora de manera llamativa, pero tampoco progresa. Mantiene un exudado persistente, un aspecto apagado o un tejido que no termina de regenerarse. Dentro de este contexto destaca el biofilm, una estructura organizada de bacterias adheridas al tejido que actúa como una barrera protectora frente a los tratamientos habituales. La evidencia científica indica que más del 70 % de las heridas crónicas presentan biofilm, lo que explica por qué muchas no responden a curas convencionales.

Otra causa habitual es la dehiscencia, es decir, la separación parcial o completa de los bordes de la herida. Puede aparecer por exceso de tensión en la sutura, fragilidad del tejido, movimientos repetidos, episodios de tos intensa o alteraciones que comprometen la resistencia de la piel y del tejido subyacente. Cuando los bordes no permanecen estables, la herida queda expuesta y el proceso de reparación se ve seriamente comprometido.

A todo ello se suman los factores propios del paciente. Enfermedades como la diabetes mal controlada, los trastornos vasculares, la anemia, los déficits nutricionales o la inmunosupresión reducen la llegada de oxígeno y nutrientes al tejido en reparación. Aunque muchas personas no perciben la relevancia de estos elementos, su impacto sobre la cicatrización es determinante y, en ocasiones, pasa desapercibido durante semanas.

“Se puede cambiar el apósito todas las veces que haga falta”, explica Mercedes Fraile, “pero si la causa real es una hiperglucemia mantenida, una perfusión deficiente o un biofilm resistente, la herida no va a avanzar. Para que cicatrice, primero hay que desbloquear el problema”.

Cómo identificar que una herida quirúrgica no está cicatrizando bien

Una herida quirúrgica que evoluciona correctamente cambia con el paso de los días. La inflamación inicial disminuye, el exudado se reduce, el tejido adquiere un aspecto más saludable y los bordes muestran signos claros de aproximación. Aunque el ritmo puede variar, la tendencia general es hacia la mejoría.

Cuando esa evolución se detiene, el propio aspecto de la herida comienza a enviar señales de alarma. Algunas son evidentes, como el aumento del dolor, el enrojecimiento persistente o un exudado cada vez más abundante. Otras son mucho más sutiles y, precisamente por ello, más fáciles de ignorar. Un borde que no avanza, una herida que se mantiene igual durante dos o tres semanas o pequeñas zonas que se reabren en lugar de cerrarse son indicios claros de que algo no funciona.

Desde la experiencia clínica, Mercedes Fraile lo expresa de forma directa: “Una herida que no cambia está indicando que el proceso se ha detenido. Y cuando esto sucede, lo habitual es que no se reactive de forma espontánea. Requiere una intervención dirigida”.

Qué puede hacer una unidad especializada en heridas complejas

Las unidades especializadas en heridas complejas no se centran únicamente en la cura local. Su objetivo principal es identificar qué está bloqueando la cicatrización y actuar sobre esa causa de forma específica. Este enfoque integral e interdisciplinar, respaldado por las recomendaciones de EWMA y NICE, comienza con una valoración exhaustiva del paciente y de la herida.

Se analiza la perfusión arterial y venosa, el estado metabólico, la posible presencia de infección o biofilm, el grado de tensión en la sutura y la adecuación de la técnica quirúrgica realizada. También se tienen en cuenta factores frecuentemente infravalorados, como el estado nutricional, el control del dolor, el edema o la interacción entre los distintos apósitos utilizados.

Además, estas unidades disponen de recursos terapéuticos avanzados que permiten abordar heridas especialmente complejas. Entre ellos se encuentran la terapia de presión negativa, las matrices dérmicas para suplir pérdidas de tejido, los sistemas específicos para el control de la carga bacteriana y técnicas de desbridamiento selectivo que eliminan tejido no viable y biofilm sin dañar el tejido sano.

El objetivo final no es únicamente lograr el cierre de la herida, sino restaurar la función, reducir el riesgo de complicaciones y mejorar de forma tangible la calidad de vida del paciente.

Cuándo es necesario acudir a una unidad especializada

Existen situaciones en las que la valoración por una unidad especializada resulta especialmente recomendable. Entre ellas se incluyen los casos en los que una herida quirúrgica no muestra signos claros de avance tras dos o tres semanas, cuando empeora después de una evolución inicial favorable o cuando aparece un aumento progresivo del dolor o de la inflamación.

También conviene solicitar una valoración experta si existe exudado persistente, mal olor, reapertura de zonas suturadas o si el paciente presenta enfermedades que dificultan la cicatrización, como diabetes, patología vascular, anemia o inmunosupresión.

“El tiempo juega en contra”, concluye Mercedes Fraile. “Una herida que no progresa no debería esperar. Cuanto antes se identifique la causa y se actúe, mejores serán los resultados y menor el riesgo de complicaciones”.